【生活】职工医保看哪些病可报销?比例是多少?

发布时间:2015-05-21来源:福州市民网

医保卡里除了平时可以看到的余额,其实还有一部分看不到的“统筹基金”,关于这统筹基金的使用,相信很多市民表示困惑,今天小福就跟您详细说明一下。
 

基本医疗保险统筹基金的定义:

基本医疗保险统筹基金是由医疗保险经办机构按国家有关规定,向参保单位和参保职工筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。

该项基金由参保单位和参保职工个人按照一定的缴费比例共同缴纳。

哪些情况下可以动用“统筹基金”?

统筹基金的钱,不是你想用就能用的。这部分的钱,只有在特殊病种的门诊医疗费和达到一定额度的住院花费时才能给使用。

医保门诊特殊病种和治疗项目

(1)恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(2)重症尿毒症透析(3)结核病规范治疗(4)器官移植抗排异反应治疗(5)精神分裂症治疗(6)危重病的抢救(7)高血压病(8)糖尿病(9)再生障碍性贫血(10)慢性心功能衰竭(11)系统性红斑狼疮(12)血友病(13)重症肌无力(14)强直性脊柱炎(15)白内障门诊手术治疗(16)重性精神病(17)帕金森病(18)肝硬化(失代偿期)

住院医疗费用

在年度内住院医疗费用由统筹基金支付的支付标准依住院次数的增加而递减,首次住院由统筹基金支付的起付标准三级定点医疗机构为800元,在二级及其以下的定点医疗机构首次住院统筹基金起付标准为600元。年度内多次住院每次递减200元直至降至零止。年度内统筹基金最高支付限额为100000元。

报销比例和最高支付限额分别是多少?

城镇职工统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要由统筹基金支付,但个人也要负担一定比例。

(1)1500元以下(含1500元)的部分,由个人帐户部分,个人帐户不足支付时由个人现金支付;

(2)1500元以上、6000元以下(含6000元)的部分,由统筹基金按以下比例支付:

a、在职人员在定点医疗机构按60%,其中在定点社区医疗机构按65%;

b、退休人员在定点医疗机构按70%,其中在定点社区医疗机构按75%。

个人承担比例表:

注意

1、参保人员在年度内(1月1日至12月31日)门诊特殊病种及治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准800元。

2、福州市规定用人单位和职工在参加基本医疗保险的基础上参加大病补充医疗保险,由大病补充医疗保险解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。用人单位按其在职职工和退休人员总数缴纳大病补充医疗保险保费。所需费用由单位和个人共同负担。职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险赔付范围为福州市职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额(10万元)以上,30万元(含)以下,符合医保目录内住院及门诊大病的医疗费用,理赔比例为90%。
 

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